1. Я, нижеподписавшийся Иванов Иван Петрович
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
07 августа 2008 года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических
прививок,включающей обязательный медицинский осмотр
несовершеннолетнего в возрасте до 18лет перед проведением прививки (а
при необходимости – медицинское обследование), который входит в
Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5
Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических
прививок влечет:
- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
- временный отказ в приеме граждан в образовательные и
оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных
заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от
работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания
инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской
Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания
инфекционными болезнями и требует обязательного проведения
профилактических прививок" ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о
необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки Эбербиовак
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак)
(название прививки)
несовершеннолетнему Евгении Ивановне Ивановой.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в
возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) Иванов Иван Петрович
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте
старше15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
старше 16 лет)
Дата _____________________ ___________________(подпись)
Я свидетельстую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.
Врач______________________ Дата _________________
(Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись) _________________